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(717) 274-0421

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Admission Application

There are currently two options for submitting an Application for Admission. The first option is to complete the online application below. We will call to fill in a few additional items after your online submission. Please note that the online application must be completed and submitted in one sitting and cannot be saved when partially completed.

The second option is to download and print a copy of the application. If you choose this option, please click on the link below to download the Admission Application.

Download Admission Application

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Solicitud de Admisión

Hay dos opciones para presentar una Solicitud de Admisión. La primera opción es llenar la solicitud a través de internet. Ver aplicación de abajo. Le llamaremos para completar algunos artículos adicionales después de su envio. Tenga en cuenta que la solicitud en línea debe ser completa y presentada de una vez y no se puede guardar parcialmente terminada.

La segunda opción es descargar e imprimir una copia de la solicitud. Si elige esta opción, haga clic en el enlace de abajo para descargar la Solicitud de Admisión.

Solicitud de Admisión
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Your Name (required)

Your Email Address (required)

Your Phone Number (required)

Date of Birth (required)

Select Gender (required)

Address (required)

Select Marital Status (required)

Name of Spouse

If deceased, Date of Spouse's Death

Veteran or Widow of Veteran
YesNo

Date of Service

Primary Insurance and ID #

Supplemental Insurance and ID #

Religion

Preference of Funeral Home

Financial Information

All assets solely and jointly owned shall be reported.

Have you or your spouse closed, given away, sold, or transferred any assets within the last 5 years?
YesNo

Explain

Monthly Income Type and Amount

Real Estate Owned and Titled in Names

Bank & Other Assets and Total Value

Life Insurance and Value

Primary Care Physician

Level of Care Assessment Completed by Area Agency of Aging
YesNo

Secured Unit Needed
YesNo

Additional Contact Information

1. Power of Attorney/Responsible Party

Name (required)

Address (required)

Telephone (Home, Work, and Cell) (required)

Email Address (required)

2. Secondary Contact

Name (required)

Address (required)

Telephone (Home, Work, and Cell) (required)

Email Address (required)

Send a brochure to my email address


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Su Nombre (obligatorio)

Su dirección de Correo Electrónico (obligatorio)

Su Número de Teléfono (obligatorio)

Fecha de Nacimiento (obligatorio)

Selecciona el Género (obligatorio)

Dirección (obligatorio)

Selecciona Estado Civil (obligatorio)

Nombre del Cónyuge

Si Fallecido, Fecha de la Muerte

Veterano o Viuda de Veterano
SiNo

Fecha de Servicio

Seguro Primario y # de ID

Seguro Suplementario y # de ID

Religión

Referencia de Funeraria

Información Financiera

Informará de todos los bienes de propiedad exclusiva y conjuntamente.

¿Usted o su cónyuge has cerrado, regalado, vendidos o transferidos a cualquier activos en los últimos 5 años?
SiNo

Explique

Cantidad y Tipo de Ingresos Mensual

Bienes Raíces Propiedad y Titulado en Nombres

Banco y Otros Activos y el Valor Total

Seguros de Vida y Valor

Médico Primaria

Evaluación del Nivel de Atención completada por la Agencia de Área sobre el Envejecimiento
SiNo

Unidad asegurada es necesitada
YesNo

Más Información de Contacto

1. Poder Notarial/ Parte Responsable

Nombre (obligatorio)

Dirección (obligatorio)

Teléfono (Hogar, Trabajo, Celular) (obligatorio)(required)

Su dirección de correo electrónico (obligatorio)

2. Contacto Secundario

Nombre (obligatorio)

Dirección (obligatorio)

Teléfono (Hogar, Trabajo, Celular) (obligatorio)

Su Dirección de Correo Electrónico (obligatorio)

Enviar un Folleto a mi Correo Electrónico


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Patti Malay, Director of Admissions

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